All’UFFICIO SPESE DI GIUSTIZIA
TRIBUNALE di 		TERAMO

Il sottoscritto ____________________________________________________________________
nato a ___________________________________  il ____________________________________
residente  in _______________________________________ C.A.P. _______________________
via  ___________________________________________________________________________
 (proveniente da  _________________________________________________________________)
Codice Fiscale __________________________________________________________________
recapito  telefonico_______________________________________________________________
avendo reso testimonianza in data odierna nel procedimento penale  N.R.G.__________________
a carico di _____________________________________________come da citazione che si allega,
CHIEDE
il rimborso delle spese di viaggio sostenute e delle relative indennità, mediante:
•	vaglia cambiario  (dedotte le spese), da spedire all’indirizzo sopra indicato.
•	accreditamento nel conto corrente bancario/postale  n. ______________________________ 
c/o banca/bancoposta ________________________________________________________ 
CODICE IBAN

Teramo, ___________________                                             
                              data                                                               ____________________________                             
                                                                                                                             firma

TRIBUNALE DI TERAMO
ATTESTAZIONE DELL’ASSISTENZE DEL GIUDICE

N. ____________ R. G. Trib.                                                                                            N. ___________RGNR
Procedimento penale contro: _________________________________________________________________
definito all’odierna udienza  -  rinviato all’udienza del ________________ .
Il sottoscritto attesta la presenza del teste sopra indicato
□ citato dal PM		□ citato dall’Ufficio   		□ diffidato a comparire nel corso della precedente udienza.
Allegati:
□ copia atto di citazione
□ copia verbale di udienza con diffida a comparire
Teramo, ________________
L’AUSILIARIO