AL GIUDICE TUTELARE PRESSO IL TRIBUNALE DI TERAMO

Il sottoscritto _________________________________________________________________
nato a _________________________________________ il ____________________________
residente a ___________________________________________________________________
premesso che
-	è genitore  del/i minore/i :______________________________________________________
 ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ residente/i a  __________________________________________________________________
e l’altro genitore è ______________________________________________________________
residente ______________________________________________________________________
persona con la quale attualmente è (barrare la voce che interessa)
  legalmente separato/a	 separato/a di fatto		 divorziato/a	 convivente	
  coniugato/a ma il coniuge non può esprimere il proprio consenso per i seguenti motivi:
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  altri casi  (specificare) _________________________________________________________

-	che necessita della seguente documentazione: (barrare la voce che interessa)
  passaporto a proprio nome;
  passaporto a proprio nome  con aggiunta del/i figlio/i minorenne/i;
  passaporto per il/i figlio/i minorenne/i maggiore degli anni quattordici;
  carta d’identità a proprio nome valida per l’espatrio;
•	certificato di identità a nome del/i minore/i valido per l’espatrio;
•	permesso di soggiorno con iscrizione del minore
per i seguenti motivi: _____________________________________________________________

C H I E D E 
Autorizzarsi i competenti uffici al rilascio o rinnovo della documentazione sopra indicata con provvedimento immediatamente efficace.

Teramo, 
  									
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VISTO DEPOSITATO IN CANCELLERIA IL  __________________